Глюкофаж и Сиофор в комбинированной терапии с СГЛТ‑ингибиторами: руководство для пациентов с диабетом 2 типа

Глюкофаж и Сиофор (два торговых названия метформина) являются базовыми препаратами при лечении диабета 2 типа. В последние годы всё более часто их назначают вместе с новыми препаратами‑сократителями глюкозы в почках – СГЛТ‑ингибиторами (например, дапаглифлозом, эмпаглифлозом, канаглифлозом). Эта статья раскрывает, как правильно комбинировать эти группы, какие преимущества и риски ожидают пациента, и какие практические рекомендации помогут достичь оптимального контроля сахара.

Почему комбинированная терапия стала популярной?

Сочетание метформина с СГЛТ‑ингибиторами позволяет использовать два разных механизма снижения глюкозы: метформин уменьшает выработку глюкозы печенью и повышает чувствительность к инсулину, а СГЛТ‑ингибиторы усиливают выведение глюкозы с мочой. Такой синергетический эффект часто приводит к более сильному и стабильному снижению HbA1c без значительного риска гипогликемии.

Ключевые преимущества сочетания

• Более быстрое достижение целевого уровня HbA1c – в среднем снижение на 1,0–1,3 % за 3–6 месяцев.
• Снижение веса – СГЛТ‑ингибиторы часто вызывают умеренную потерю массы тела, что важно для пациентов с избыточным весом.
• Низкий риск гипогликемии при правильном подборе доз.
• Кардиопротективный эффект – некоторые СГЛТ‑ингибиторы (например, эмпаглифлоз) доказали снижение риска сердечно‑сосудистых осложнений.

Кому подходит комбинированная схема?

Не каждый пациент с диабетом 2 типа может сразу получать оба препарата. Ниже перечислены группы, которым комбинированная терапия может быть особенно полезна:

• Пациенты с недостаточным контролем HbA1c (≥7,5 %) после монотерапии метформином.
• Люди с избыточным весом или ожирением, которым важно одновременно снизить вес.
• Пациенты с высоким сердечно‑сосудистым риском, особенно при наличии гипертонии, дислипидемии или истории инфаркта.
• Пожилые пациенты с умеренной функцией почек (eGFR ≥30 мл/мин/1,73 м²), где метформин может быть ограничен, но СГЛТ‑ингибиторы остаются безопасными.

Кому следует быть осторожным

Сочетание может быть противопоказано или требовать особого контроля у пациентов с:

• Тяжёлой почечной недостаточностью (eGFR <30 мл/мин/1,73 м²) – оба препарата требуют корректировки доз.
• Историей лактатного ацидоза – метформин в этом случае обычно противопоказан.
• Повторяющимися инфекциями мочевых путей – СГЛТ‑ингибиторы могут повышать риск.
• Беременностью и лактацией – метформин допускается, но большинство СГЛТ‑ингибиторов пока не одобрены.

Как правильно подобрать дозировку?

Ниже представлена пошаговая схема, которая поможет врачу и пациенту согласовать безопасный план лечения.

1. Оценка функции почек. При eGFR ≥60 мл/мин/1,73 м² можно начинать с полной дозы метформина (500‑850 мг 2‑3 раза в день) и стандартной начальной дозы СГЛТ‑ингибитора (например, дапаглифлоз 5 мг один раз в день).
2. Коррекция при умеренной почечной недостаточности (eGFR 30‑59 мл/мин/1,73 м²): уменьшить стартовую дозу метформина до 500 мг 1‑2 раза в день, а дозу СГЛТ‑ингибитора – до 2,5‑5 мг.
3. Постепенное титрование. Увеличивать дозу метформина каждые 1‑2 недели, наблюдая за переносимостью. СГЛТ‑ингибиторы обычно достигают максимальной дозы через 4‑6 недель.
4. Контроль глюкозы. Через 2‑4 недели после начала комбинированной терапии измерять FPG и постпрандиальные уровни, а также HbA1c через 3 месяца.
5. Корректировка при гипогликемии. Если наблюдаются низкие уровни сахара (<70 мг/дл), рассмотреть снижение дозы метформина или временный перерыв.

Побочные эффекты и их профилактика

Комбинация препаратов может усиливать некоторые нежелательные реакции. Ниже перечислены наиболее часто встречающиеся и способы их минимизации.

Гастроинтестинальные реакции метформина

• Тошнота, диарея, метеоризм. Принимать препарат во время еды, использовать постепенное титрование.
• Вздутие живота. Пробиотики и умеренная физическая активность помогают.

Уринарные инфекции при СГЛТ‑ингибиторах

• Повышенный риск ГЭУ и генитальных инфекций. Соблюдать гигиену, пить достаточное количество воды.
• Симптомы: жжение, частое мочеиспускание, болезненность. При появлении – обратиться к врачу.

Лактатный ацидоз

Редкое, но опасное осложнение метформина. Риск повышается при тяжёлой почечной недостаточности, печёночных заболеваниях, обезвоживании. При подозрении (симптомы: быстрая дыхание, боль в животе, слабость) немедленно обратиться в медицинское учреждение.

Контроль и мониторинг терапии

Эффективность комбинированного лечения оценивается по нескольким параметрам.

1. HbA1c – цель ≤7 % (или индивидуальная цель, установленная врачом).
2. Самоконтроль глюкозы (SMBG) – измерять FPG и постпрандиальные уровни 2‑3 раза в неделю в начале терапии.
3. Показатели функции почек (eGFR, креатинин) – проверять каждые 3‑6 месяцев.
4. Липидный профиль – СГЛТ‑ингибиторы часто улучшают HDL и снижают триглицериды.
5. Вес – фиксировать изменения каждый месяц.

Практические рекомендации для пациентов

• Приём препарата: глюкофаж/сиофор – с едой, СГЛТ‑ингибитор – независимо от приёма пищи.
• Гидратация: пить не менее 1,5‑2 литров воды в день, чтобы снизить риск дегидратации.
• Физическая активность: минимум 150 минут умеренной аэробной нагрузки в неделю (ходьба, плавание, велоспорт).
• Диета: ограничить простые углеводы, увеличить потребление клетчатки и белка.
• Регулярные визиты к врачу: обсудить любые новые симптомы, особенно связанные с мочевыводящими путями.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Можно ли принимать глюкофаж и сиофор одновременно?

Ответ: Да, это два названия одного и того же активного вещества – метформина. Выбор названия зависит от производителя, но препарат одинаковый.

Как быстро проявится эффект от СГЛТ‑ингибитора?

Эффект обычно наблюдается в течение 2‑4 недель, но полное снижение HbA1c требует 3‑6 месяцев.

Нужна ли корректировка дозы метформина при добавлении СГЛТ‑ингибитора?

В большинстве случаев стартовая доза метформина сохраняется, однако при появлении побочных эффектов врач может уменьшить её.

Можно ли совмещать эту схему с инсулином?

Да, но требуется тщательный мониторинг, так как риск гипогликемии возрастает.