Введение: почему важно знать показания к лазерной коагуляции
Лазерная коагуляция – один из самых проверенных методов профилактики потери зрения при диабетической ретинопатии. Однако не каждый пациент нуждается в нем сразу. Правильный подбор пациентов позволяет избежать лишних процедур, снизить риск осложнений и сохранить зрение на длительный срок. В этой статье мы разберём, какие критерии отбора используют офтальмологи, когда следует планировать лечение и какие обследования обязательны перед процедурой.
1. Стадии диабетической ретинопатии и их связь с лечением
Диабетическая ретинопатия (ДР) классифицируется по степени поражения сосудов сетчатки. Основные стадии:
- Микроаневризма и небольшие кровоизлияния – начальная (непролиферативная) ДР;
- Наличие более обширных геморрагий, экссудата и сосудистых аномалий – умеренная и тяжёлая непролиферативная ДР;
- Неоваскуляризация (рост новых сосудов) и ростоквитные изменения – пролиферативная ДР.
Лазерная коагуляция применяется в разных ситуациях, но её эффективность напрямую зависит от стадии заболевания и наличия конкретных признаков, описанных ниже.
2. Основные показания к лазерной коагуляции
Ключевые показания (по рекомендациям ВОЗ и национальных протоколов):
- Тяжёлая непролиферативная ДР с макулодистрофией (мужчины и женщины с отёком макулы, угроза потери центрального зрения);
- Сетчаточная неоваскуляризация, угрожающая центральной или периферической зрительной зоне;
- Повторяющиеся микроаневризмы вблизи фовеа, которые могут привести к кровоизлиянию;
- Тромбоз центральной вены сетчатки, когда требуется ускорить реабсорбцию отёка;
- Состояния, при которых анти‑VEGF‑терапия противопоказана (аллергия, тяжелые системные заболевания).
Если у пациента наблюдаются лишь микроскопические изменения без угрозы зрению, обычно рекомендуется наблюдение и контроль уровня глюкозы (см. статья «Оптимальная подготовка к лазерной коагуляции…»).
3. Противопоказания и ограничения
Не все пациенты подходят к лазерному вмешательству. Основные противопоказания:
- Тяжёлая активная инфекция глаз (например, кератит);
- Недостаточная фиксация глаза (неспособность удержать открытый зрачок);
- Нестабильный системный статус: резко повышенное артериальное давление (>180/110 мм рт.ст.), неконтролируемый сахар (>300 мг/дл);
- Аллергическая реакция на препараты, используемые для расширения зрачка;
- Беременность (особенно в первом триместре) – только в исключительных случаях.
4. Обследования перед процедурой: как собрать полную картину
Перед тем как назначить лазерную коагуляцию, врач проводит комплексную оценку:
- Офтальмоскопия – визуальный осмотр сетчатки, оценка степени отёка и наличия неоваскуляризации;
- Флюоресцентная ангиография (FA) – позволяет увидеть зоны протекания крови и определить области, требующие коагуляции;
- Оптическая когерентная томография (OCT) – измеряет толщину макулярного отёка и помогает контролировать динамику после лечения;
- Тонометрия – проверка внутриглазного давления, поскольку лазер может временно его повышать;
- Общий анализ крови и биохимия – исключение анемии, нарушения свертываемости и проверка уровня глюкозы.
Все данные фиксируются в карте пациента, что упрощает последующее сравнение результатов.
5. Алгоритм выбора пациента: пошаговый план
Ниже представлена простая схема, которую используют большинство клиник:
- Определить стадию ДР (непролиферативная, пролиферативная).
- Оценить наличие макулярного отёка или неоваскуляризации.
- Провести FA и OCT для точного картографирования поражений.
- Сравнить результаты с критериями показаний (см. раздел 2).
- Исключить противопоказания (см. раздел 3).
- Согласовать план лечения с пациентом, обсудив риски и альтернативы.
- Назначить дату процедуры и подготовить предоперационный протокол.
Если хотя бы один пункт не выполнен, рекомендуется отложить лазерное вмешательство и провести дополнительную диагностику.
6. Как планировать повторные сеансы
Лазерная коагуляция часто требует нескольких процедур. Основные правила планирования:
- Интервал между сеансами обычно 4–6 недель, но может быть короче при быстром прогрессировании.
- После каждого сеанса проводится OCT через 2–3 недели для оценки уменьшения отёка.
- Если отёк сохраняется более 2 мес., рассматривают комбинацию с анти‑VEGF‑инъекциями.
- Повторные сеансы проводятся только при наличии новых или прогрессирующих сосудистых аномалий.
Эти рекомендации позволяют избежать избыточного лазерного воздействия и сохранить чувствительность сетчатки.
7. Практические советы для пациентов
Чтобы подготовка к лазерной коагуляции прошла без осложнений, пациентам рекомендуется:
- Стабилизировать уровень сахара в крови за 1–2 недели до процедуры (целевой HbA1c < 7 %).
- Контролировать артериальное давление (идеально < 140/90 мм рт.ст.).
- Прекратить курение минимум за 2 недели – курение ухудшает заживление.
- Убедиться, что нет инфекций глазных путей.
- Принять предписанные препараты для расширения зрачка (если они назначены).
После процедуры важно соблюдать рекомендации по использованию глазных капель и избегать сильного физического напряжения в течение 24 часов.
8. Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Вопрос: Можно ли сразу после диагностики назначить лазер, если есть макулярный отёк?
Ответ: Да, если отёк подтверждён OCT и нет противопоказаний. Однако иногда сначала используют анти‑VEGF‑препараты, чтобы уменьшить отёк и улучшить визуализацию.
Вопрос: Сколько времени занимает восстановление зрения после лазера?
Ответ: Большинство пациентов замечают стабилизацию в течение 2–4 недель, но полное улучшение может потребовать 3–6 месяцев.
Заключение: как использовать полученные знания
Понимание критериев отбора и правильного планирования лазерной коагуляции помогает врачам выбирать оптимальный момент вмешательства, а пациентам – осознанно подходить к лечению. При соблюдении всех рекомендаций риск осложнений минимален, а сохранение зрения – реальная цель. Помните, что любые решения должны приниматься совместно с вашим офтальмологом.
Важно: данная статья не заменяет консультацию врача. При возникновении вопросов обратитесь к офтальмологу.
