Введение: почему психиатрические состояния важны при выборе терапии Т2Д
Смена класса препаратов при Т2Д часто обсуждается в контексте сопутствующих заболеваний – сердечно‑сосудистых, почечных, печёночных. Однако у значительной части пациентов (около 20 %) наблюдаются психиатрические расстройства, требующие длительного приёма психотропных средств. Эти препараты могут влиять на уровень глюкозы, массу тела и риск гипогликемии, что делает процесс перехода на новый антидиабетный класс более сложным. В первой части статьи мы разберём, какие особенности психиатрических заболеваний следует учитывать, а далее предложим пошаговый алгоритм безопасного перехода.
Психотропные препараты и их влияние на гликемию
Не все психотропные средства одинаково воздействуют на углеводный обмен. Ниже представлена таблица с наиболее часто назначаемыми препаратами и их потенциальным влиянием на глюкозу.
| Психотропный препарат | Влияние на глюкозу | Рекомендации при Т2Д |
|---|---|---|
| Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) | Незначительное повышение массы тела, возможное небольшое повышение глюкозы | Контролировать вес, рассмотреть препараты с нейтральным влиянием (например, сертралин) |
| Трициклические антидепрессанты | Увеличение аппетита, набор веса, повышение HbA1c | Отдавать предпочтение альтернативным антидепрессантам, при необходимости усилить гликемический контроль |
| Атипичные антипсихотики (кветиапин, оланзапин) | Сильный набор веса, повышение инсулинорезистентности | Выбирать препараты с меньшим метаболическим профилем (арипипразол) или добавить SGLT2‑ингибитор |
| Бензодиазепины | Минимальное влияние на глюкозу, но возможна седативность, снижающая физическую активность | Контролировать уровень активности, при необходимости корректировать дозу антидиабетных средств |
Важно помнить, что индивидуальная реакция может отличаться, поэтому регулярный мониторинг глюкозы в течение первых недель после изменения психотропной терапии обязателен.
Принципы выбора нового класса препаратов при Т2Д
- Оценка риска гипогликемии. При сочетании психотропных средств, вызывающих седативный эффект, риск гипогликемии возрастает.
- Влияние на массу тела. При приёме атипичных антипсихотиков предпочтительно использовать препараты, способствующие снижению веса (GLP‑1 агонисты, SGLT2‑ингибиторы).
- Показатели функции почек и печени. Некоторые психотропные препараты могут повышать нагрузку на печень; выбирайте антидиабетные средства с минимальной печёночной метаболизацией.
- Схема приёма. Удобство дозирования важно для пациентов с когнитивными нарушениями – предпочтительны препараты с однократным приёмом в сутки.
Алгоритм безопасного перехода к новому классу препаратов
- Подготовительный этап. Зафиксировать текущие показатели: HbA1c, FPG, вес, текущие препараты (антидиабетные и психотропные), наличие гипогликемических эпизодов.
- Оценка взаимодействий. Сравнить список психотропных средств с потенциальными лекарственными взаимодействиями выбранного нового класса (см. таблицу ниже).
- Выбор класса. При наличии риска набора веса – GLP‑1 агонисты или двойные GIP‑GLP‑1; при необходимости снижения сердечно‑сосудистого риска – SGLT2‑ингибиторы; если требуется минимальный риск гипогликемии – DPP‑4 ингибиторы.
- Постепенный переход. Сократить дозу текущего препарата (обычно метформина) на 50 % в течение 1‑2 недель, одновременно вводя стартовую дозу нового препарата согласно рекомендациям.
- Мониторинг. Измерять СГС (самоконтроль) 4‑6 раз в день в первые 2 недели, фиксировать любые эпизоды гипо‑ или гипергликемии.
- Коррекция. При необходимости скорректировать дозу нового препарата или вернуть часть старой терапии.
- Оценка результата. Через 8‑12 недель повторить HbA1c, оценить вес, уровень тревожности/депрессии, при необходимости скорректировать психотропную схему.
Таблица взаимодействий нового класса с психотропными препаратами
| Новый антидиабетный класс | Ключевые психотропные препараты | Возможные взаимодействия |
|---|---|---|
| GLP‑1 агонисты | Атипичные антипсихотики, СИОЗС | Низкий риск взаимодействий; возможное усиление тошноты при одновременном приёме антиэметиков |
| SGLT2‑ингибиторы | Трициклические антидепрессанты, бензодиазепины | Повышенный риск дегидратации; при диуретиках – необходимость контролировать объём жидкости |
| DPP‑4 ингибиторы | СИОЗС, литий | Минимальные взаимодействия; следует наблюдать за уровнем литиума при комбинированном приёме |
| ТИАЗОЛИДИОН (Тиазолидины) | Атипичные антипсихотики | Повышенный риск отёков, особенно при сопутствующей терапии, вызывающей задержку жидкости |
Особенности конкретных классов при психиатрических заболеваниях
GLP‑1 агонисты
Эти препараты снижают вес, улучшают чувствительность к инсулину и обладают низким риском гипогликемии. Для пациентов, получающих атипичные антипсихотики, это зачастую лучший выбор. Побочные эффекты (тошнота, рвота) могут усиливаться при приёме препаратов, вызывающих желудочно‑кишечные расстройства, поэтому рекомендуется начинать с низкой дозы.
SGLT2‑ингибиторы
Снижают артериальное давление и способствуют потере веса, что полезно при метаболическом синдроме, часто сопутствующем психиатрическим болезням. Однако при приёме диуретиков или лития необходимо контролировать электролиты и уровень гидратации.
DPP‑4 ингибиторы
Идеальны для пациентов, у которых тяжёлые побочные эффекты от GLP‑1 или SGLT2‑ингибиторов. Их нейтральный профиль по весу и низкий риск гипогликемии делают их безопасными при сочетании с большинством психотропных средств.
Инсулин
Инсулин остаётся «золотым стандартом», но у пациентов с когнитивными нарушениями и психозами риск гипогликемии повышен. При необходимости инсулина следует использовать длительные препараты (гларгин, детемир) и обучать пациента/опекуна технике самоконтроля.
Практические рекомендации для врачей
- Всегда фиксируйте список всех психотропных препаратов перед изменением антидиабетной терапии.
- Обсудите с психиатром возможность смены психотропного препарата, если он сильно ухудшает гликемический контроль.
- Обучайте пациента методам самоконтроля глюкозы, особенно в периоды изменения лекарств.
- При назначении GLP‑1 агонистов учитывайте возможность желудочно‑кишечных побочных эффектов и предлагайте постепенное титрование.
- Для пациентов, получающих литий, предпочтительно использовать DPP‑4 ингибиторы, так как они не влияют на уровень лития в крови.
Клинический пример
Пациент: 45‑летний мужчина, Т2Д 6 лет, HbA1c 8,9 %, вес 102 кг, принимает метформин 2000 мг/день и атипичный антипсихотик кветиапин 600 мг/день (шизофрения). Проблема: набор веса + повышенный HbA1c.
Шаг 1. Оценка риска – высокий риск набора веса и инсулинорезистентности.
Шаг 2. Выбор нового класса – GLP‑1 агонист (семаглутид) с начальной дозой 0,25 мг, титрование до 1,0 мг за 8 недель.
Шаг 3. Сократить метформин до 1000 мг/день в течение 2 недель, затем полностью отменить, если гликемия стабилизируется.
Шаг 4. Мониторинг – СГС 4‑6 раз в день первые 14 дней, HbA1c через 12 недель, контроль веса.
Результат через 3 месяца: HbA1c 7,1 %, потеря веса 8 кг, психиатрическое состояние стабильно, кветиапин оставлен без изменений.
Заключение
Смена класса препаратов при Т2Д у пациентов с психиатрическими расстройствами требует комплексного подхода: оценка взаимодействий, учёт влияния психотропных средств на массу тела и гликемию, а также тесное взаимодействие с психиатром. Применяя предложенный алгоритм, врач может минимизировать риск гипогликемии, улучшить метаболический профиль и поддержать психическое здоровье пациента. При любом изменении терапии обязательна консультация специалиста.
