Введение: почему важно говорить о метформине при почечной дисфункции
Глюкофаж и Сиофор – препараты на основе метфорина, которые являются базой терапии при диабете 2 типа. Однако у многих пациентов с этим заболеванием одновременно развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН). Поскольку почки отвечают за выведение метфорина, риск накопления препарата и развития лактацидоза возрастает. В этой статье мы разберём, как правильно использовать глюкофаж и сиофор у пациентов с различными стадиями ХПН, какие дозировки безопасны, какие параметры необходимо контролировать и какие ошибки часто допускают как пациенты, так и врачи.
Кратко о метформине: механизм действия и роль в терапии диабета 2 типа
Метформин снижает уровень глюкозы за счёт подавления печёночной глюконеогенеза и улучшения чувствительности тканей к инсулину. Он не вызывает гипогликемию, если не комбинируется с другими гипогликемическими средствами, и имеет благоприятный профиль по снижению массы тела и сердечно‑сосудистого риска. Эти свойства делают его первым выбором в большинстве международных рекомендаций.
Почки и метформин: как изменяется фармакокинетика при ХПН
Метформин почти полностью выводится почками в неизменённом виде. При снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) уменьшается клиренс препарата, что приводит к повышенному плазменному уровню. При СКФ ниже 30 мл/мин/1,73 м² риск лактацидоза резко возрастает. Поэтому международные рекомендации советуют корректировать дозу или полностью прекращать препарат в зависимости от степени почечной недостаточности.
Классификация тяжести ХПН и рекомендации по дозировке
Ниже представлена таблица, в которой сопоставлены стадии ХПН (по СКФ) и безопасные схемы дозирования глюкофажа/сиофора. Данные основаны на рекомендациях KDIGO, FDA и EMA.
| Стадия ХПН (СКФ) | Рекомендация по дозе | Комментарий |
|---|---|---|
| СКФ ≥ 60 мл/мин/1,73 м² (норма) | Старт 500 мг 1‑раза, постепенно до 2000 мг/день | Стандартный режим |
| СКФ 45‑59 мл/мин/1,73 м² (стадия 3a) | Максимум 1000‑1500 мг/день | Оценка переносимости каждые 2‑4 недели |
| СКФ 30‑44 мл/мин/1,73 м² (стадия 3b) | Не более 500‑1000 мг/день | Тщательный контроль уровня лактата |
| СКФ < 30 мл/мин/1,73 м² (стадия 4‑5) | Препарат противопоказан | Риск лактацидоза слишком высок |
Если пациент уже принимает глюкофаж/сиофор и его СКФ упала, дозу необходимо уменьшить в соответствии с таблицей и пересчитать интервалы приёма.
Пошаговый алгоритм коррекции дозы при ухудшении функции почек
- Определить текущую СКФ (по формуле CKD‑EPI или лабораторному результату).
- Сравнить полученное значение со схемой в таблице.
- Если требуется снижение дозы, уменьшить её на 500 мг и наблюдать 2‑4 недели.
- Провести лабораторный контроль: уровень креатинина, eGFR, лактат.
- При стабильных результатах продолжать текущую схему; при дальнейшем падении СКФ повторить шаги 1‑4.
Важно: никогда не превышать рекомендованную максимальную дозу для конкретного уровня СКФ.
Контроль лабораторных параметров: что и как часто проверять
- Креатинин и расчёт eGFR – каждые 3‑6 месяцев (чаще при динамике функции).
- Лактат в плазме – при появлении симптомов (тошнота, слабость, боли в животе) или при СКФ < 45 мл/мин.
- Глюкоза натощак и HbA1c – раз в 3‑6 месяцев для оценки эффективности.
- Электролиты (особенно натрий, калий) – при сопутствующей терапии диуретиками.
Если уровень лактата превышает 2 ммоль/л, препарат необходимо немедленно прекратить.
Типичные клинические сценарии и решения
Сценарий 1: Пациент с СКФ 50 мл/мин, уже на 1500 мг глюкофажа
Снижение дозы до 1000 мг (500 мг два раза в день) позволит сохранить гликемический контроль и уменьшит риск накопления препарата.
Сценарий 2: Падение СКФ до 35 мл/мин у пациента, принимающего сиофор 1000 мг
Уменьшаем до 500 мг в сутки, усиливаем мониторинг лактата и рассматриваем альтернативные препараты (например, СГЛТ‑ингибиторы).
Сценарий 3: Пациент на гемодиализе (СКФ <15 мл/мин)
Метформин противопоказан. Переводим на инсулин или препараты из класса GLP‑1, учитывая индивидуальные показания.
Особенности применения у пожилых пациентов с ХПН
У людей старше 75 лет почечная функция часто снижается быстрее, а переносимость метфорина ухудшается. Рекомендации:
- Начинать с минимальной дозы 250‑500 мг.
- Увеличивать дозу не более чем на 250 мг каждые 4‑6 недель.
- Обязательно проверять уровень лактата при любой новой симптоматике.
Взаимодействие с другими препаратами, часто назначаемыми при ХПН
Метформин может усиливать действие некоторых диуретиков и ингибиторов АПФ, что повышает риск гипотензии и электролитных расстройств. При комбинированной терапии следует:
- Контролировать артериальное давление и уровень калия каждые 2‑4 недели.
- При назначении новых препаратов (например, NSAID) проверять СКФ в течение недели.
Проблемы соблюдения режима при ХПН и как их решать
Пациенты часто пропускают приём из‑за желудочно‑кишечных побочных эффектов (тошнота, диарея). Практические советы:
- Принимать препарат во время еды (обычно с завтраком).
- Если возникают расстройства ЖКТ, начать с 250 мг и постепенно наращивать.
- Разделить суточную дозу на 2‑3 приёма, чтобы снизить нагрузку на желудок.
Краткое резюме основных рекомендаций
- Оценить СКФ перед началом терапии и при каждой значимой смене состояния.
- Следовать таблице дозировок, адаптируя их под текущий уровень функции почек.
- Регулярно контролировать креатинин, eGFR и лактат.
- При СКФ <30 мл/мин препарат противопоказан – ищите альтернативы.
- Учитывать возраст, сопутствующие заболевания и полифармакологию.
Если у вас возникли вопросы по применению глюкофажа или сиофора при хронической почечной недостаточности, обратитесь к нефрологу или эндокринологу для индивидуального подбора терапии.
